Клиническая оценка гормонального статуса пациентки.
Принципы гормонального анализа в лечении бесплодия:
показания, интерпретация результатов, ошибки
М. Б.Аншина
Центр репродукции и генетики «ФертиМед», г.Москва
Гормональные или эндокринные нарушения могут быть как самостоятельной причиной бесплодия, так и фактором, сопутствующим любой другой его причине. В силу этого, оценка гормональной нормы или патологии является одной из обязательных задач, встающих перед врачом при обращении к нему бесплодной супружеской пары.
Богатство клинической картины эндокринных нарушений позволяет уже при первом знакомстве с пациенткой сформировать гипотезу, то есть с высокой степенью вероятности предположить отсутствие или наличие тех или иных отклонений в ее гормональном статусе. В свою очередь, широкий спектр лабораторных методов дает возможность объективно измерить содержание гормонов в моче или крови пациента и тем самым подтвердить или опровергнуть выдвинутую гипотезу. Но именно разнообразие и доступность методов количественного определения гормонов привели к явному смещению акцентов от клинической картины к лабораторной диагностике, что повлекло за собой неоправданно частое и хаотичное назначение лишних лабораторных исследований и неизбежное в таких случаях разочарование в результатах и возможностях лабораторной диагностики в целом. С другой стороны, пренебрежение клинической частью диагностического процесса, неумение сопоставлять и интерпретировать клинические и лабораторные данные, приводят к неверной оценке всей клинической ситуации и как следствие – выбору неверной тактики ведения пациентов.
В целом, лабораторный анализ преследует две цели: помощь в постановке диагноза и контроль эффективности лечения.
Применительно к категории пациентов с бесплодием к лабораторной диагностике приходится прибегать для установления причины бесплодия (оценка фертильности эякулята, гормональная диагностика, диагностика инфекций) и оценки общего состояния здоровья с целью определения противопоказаний к лечению бесплодия или необходимости предварительного лечения (клиническая, биохимическая, цитологическая лабораторная диагностика и т.д.)
Клиническая оценка гормонального статуса пациентки.
В результате клинической оценки гормонального статуса пациентки врач должен ответить на следующие вопросы:
При этом должен быть соблюден принцип оптимальности:
Симптомы эндокринных заболеваний можно разделить на специфические (патогномоничные), которые однозначно или почти однозначно указывают на то или иное заболевание, их, к сожалению, очень немного (например, экзофтальм или гиперпигментация), и неспецифические, которые свойственны очень многим заболеваниям и состояниям (например, слабость). Как правило, каждый гормон имеет несколько органов или тканей-мишеней и, соответственно, отвечает не за один, а за группу клинических проявлений. Поэтому, при осмотре или беседе с пациенткой, врач, «зацепившись» за один признак, должен проверить наличие других, сцепленных с ним симптомов. Несмотря на множество признаков, которые подлежат интерпретации, стандартный путь клинической оценки эндокринного статуса занимает обычно не более 10 минут.
Ниже перечислены наиболее распространенные признаки, на основании которых у врача формируется предварительное суждение о наличии или отсутствии у больной гормональных нарушений.
Жалобы (сбор анамнеза)
Легко заметить, что все симптомы, характеризующие самочувствие, являются неспецифическими, однако, сочетание нескольких из них позволяет предположить некоторые эндокринные расстройства. Например, если у больной бессонница, плаксивость, потливость, приступы сердцебиения, повышенное артериальное давление и др. симптомы, трудно не заподозрить у нее гиперфункцию щитовидной железы. Но необходимо помнить, что встречается и моносимптомный гиперфункция щитовидной железы, например, когда единственной жалобой является бессонница, или приступы пароксизмальной тахикардии, или др. Как правило, группа неспецифических симптомов интерпретируется вкупе с находками, полученными при осмотре.
ОСМОТР
Данный список не исчерпывает всего спектра гормональных нарушений, которые могут быть причиной бесплодия. Кроме того, необходимо помнить, что тяжелые неэндокринные заболевания (печени, почек и др) могут приводить к тем же гормональным нарушениям и эндокринному бесплодию. Однако, при всем многообразии клинических симптомов, число гипотез (гормональных нарушений) весьма и весьма ограничено, соответственно этому должно быть ограниченно и число исследований, которые могут быть сделаны для их проверки. Ниже приведен список наиболее распространенных гормональных нарушений, ведущих к бесплодию или сопутствующих ему, с указанием гормонов, содержание которые следует определять, и субстрата, который следует использовать при выполнении анализа.
Основные патологические состояния, ведущие к эндокринному бесплодию или сопутствующие ему
Т.о., для подтверждения или опровержения клинической гипотезы у одной пациентки, как правило, достаточно исследовать содержание одного гормона:
Чтобы вернуться к привычным для гинеколога определениям, упомянем, что на практике врач использует синдромальный подход, то есть, глядя на больного, мыслит категориями не гормональных нарушений, а готовых синдромов или диагнозов, в основе которых лежат эти нарушения (в скобках приведен перечень гормонов, концентрацию которых имеет смысл определять):
Здесь речь идет о часто назначаемых лабораторных анализах. Предполагается, что их цель – получить дополнительную информацию о характере гормональных нарушений, которые могут быть причиной бесплодия. Действительно ли эти исследования несут дополнительную информацию?
ЛГ. Считается, что соотношение ЛГ:ФСГ – биохимический маркер СПКЯ и поэтому является показанием к лабораторной диагностике. Так ли это? Вспомним, что СПКЯ включает в себя обязательные (ановуляция, морфологические признаки поликистозных яичников, бесплодие) и частые симптомы (ожирение, гирсутизм). Патогенетической основой СПКЯ является гиперандрогения. Уровень ЛГ растет в ответ на повышение концентрации андрогенов.
Если у пациентки нет хотя бы одного из обязательных симптомов, определение ЛГ ничего ни добавляет, ни убавляет – диагноз СПКЯ исключается. Теперь зададимся таким вопросом: у пациентки есть все обязательные симптомы СПКЯ, а уровень ЛГ – нормальный или даже сниженный. Можем мы на этом основании отвергнуть диагноз СПКЯ? Безусловно, нет. Зачем тогда его вообще определять?
Эстрадиол. Считается, что из всех эстрогенных фракций именно эстрадиол наиболее объективно отражает эстрогенсекретирующую функцию яичников. Абсолютная гипоэстрогения является патогенетической основой многих гипергонадотропных состояний (резистентных яичников, кастрации, дисгенезии гонад и др) с яркой клинической картиной и обязательным высоким уровнем ФСГ в крови. Однократное определение ФСГ полностью проясняет клиническую картину. Определение с той же целью уровня эстрадиола имеет сомнительную ценность, поскольку нижний порог чувствительности лабораторных тестов для этого гормона весьма размыт. Показано, что даже после хирургической кастрации и всем клиническом наборе соответствующих симптомов уровень сывороточного эстрадиола может быть существенно выше нижнего порога лабораторной нормы для этого гормона. То есть никакой «решающей» информации в случае абсолютной гиперэстрогении определение эстрадиола не дает.
Относительная гипоэстрогения как и гиперэстрогения являются чисто клиническим понятием. Уровень эстрадиола при этом всегда попадет в диапазон нормы, поскольку он очень широкий. Кроме того, клиническая картина может быть связана не с низким/высоким уровнем самого гормона, а с пониженной/повышенной чувствительностью к нему периферических тканей, а также избыточным/недостаточным содержанием и/или активностью секс-связывающего глобулина (ССГ). Поскольку на чувствительность рецепторов к гормонам или содержание ССГ мы влиять не можем, то и определять их в практических целях также не имеет смысла.
Другими словами, нет никаких показаний к назначению исследования уровня эстрадиола у пациенток с бесплодием.
Прогестерон. Является маркером овуляции и функции желтого тела, поэтому определение его концентрации в сыворотке крови используется для диагностики факта овуляции и недостаточности функции желтого тела.
Диагностика факта овуляции. Для огромного большинства женщин не представляет проблемы. Болезненная менструация, наличие ПМС однозначно свидетельствуют об овуляторной менструальной функции. Для оставшегося меньшинства при регулярных кровянистых выделениях однократного ультразвукового исследования в правильный день (за 7-10 дней до начала очередных месячных) достаточно, чтобы увидеть желтое тело, то есть понять была ли овуляция. И лишь для категории пациентов с нерегулярными безболезненными кровянистыми выделениями и отсутствием ПМС факт овуляции является сомнительным. Но у таких пациенток исследование уровня прогестерона не решает проблемы, так как невозможно определить день, когда следует брать кровь для анализа.
Недостаточность желтого тела. Диагноз в значительной степени спекулятивный, поскольку, во-первых, объявляется причиной бесплодия при отсутствии всех других его причин, а во-вторых, не поддается объективному подтверждению низкими цифрами прогестерона из-за широкого диапазона нормы. Более того, нередко можно увидеть низкие цифры прогестерона у безусловно фертильных женщин, что при других обстоятельствах было бы расценено как доказательство недостаточности желтого тела.
Тестостерон. Наиболее часто определяемая из всех фракций андрогенов. Нормальное значение нередко наблюдается у пациенток с явными клиническими признаками гиперандрогении и не является доказательством ее отсутствия. Наиболее рациональным является следующий путь: определить суммарные метаболиты андрогенов в моче (17-КС). Если они повышены, искать источник, то есть определить уровень 17–оксипрогестерона, который является специфическим андрогеном надпочечников.
Таким образом, число гормональных исследований, которые помогают разобраться в наличии и характере эндокринных нарушений при бесплодии, очень невелико: ФСГ, ПРЛ, СТГ (очень редко, при подозрении на акромегалию), ТТГ, 17-КС, 17-оксипрогестрон, кортизол, АКТГ. Нет никакой необходимости в определении всего спектра гормонов у одной больной или в трехкратном их определении по циклу. Необходимо и достаточно однократного определения строго ограниченного числа гормонов в раннюю фолликулярную фазу исключительно по показаниям.
При получении неожиданных или противоречащих клинике результатов, необходимо повторить исследование, чтобы исключить лабораторную ошибку. Кроме того, как мы говорили выше, искажение результата может быть следствием взятия материала на исследование в неправильный день цикла, в неправильное время суток, на фоне приема препаратов и действия факторов, влияющих на секрецию и/или метаболизм гормонов и т.д. Ниже мы приводим некоторые условия, которые необходимо соблюдать при взятии материала для исследования, чтобы результаты анализа действительно отражали функцию эндокринной системы.
В заключение одно важное замечание: специалист по лечению бесплодия не должен точно диагностировать и лечить эндокринное заболевание, его задача – заподозрить наличие эндокринных расстройств, ответственных за бесплодие или сопутствующих ему. Точный диагноз и лечение эндокринного заболевания – компетенция эндокринолога, к которому и следует направить пациентку, желательно с результатами гормональных исследований, подтверждающих вашу гипотезу.
показания, интерпретация результатов, ошибки
М. Б.Аншина
Центр репродукции и генетики «ФертиМед», г.Москва
Гормональные или эндокринные нарушения могут быть как самостоятельной причиной бесплодия, так и фактором, сопутствующим любой другой его причине. В силу этого, оценка гормональной нормы или патологии является одной из обязательных задач, встающих перед врачом при обращении к нему бесплодной супружеской пары.
Богатство клинической картины эндокринных нарушений позволяет уже при первом знакомстве с пациенткой сформировать гипотезу, то есть с высокой степенью вероятности предположить отсутствие или наличие тех или иных отклонений в ее гормональном статусе. В свою очередь, широкий спектр лабораторных методов дает возможность объективно измерить содержание гормонов в моче или крови пациента и тем самым подтвердить или опровергнуть выдвинутую гипотезу. Но именно разнообразие и доступность методов количественного определения гормонов привели к явному смещению акцентов от клинической картины к лабораторной диагностике, что повлекло за собой неоправданно частое и хаотичное назначение лишних лабораторных исследований и неизбежное в таких случаях разочарование в результатах и возможностях лабораторной диагностики в целом. С другой стороны, пренебрежение клинической частью диагностического процесса, неумение сопоставлять и интерпретировать клинические и лабораторные данные, приводят к неверной оценке всей клинической ситуации и как следствие – выбору неверной тактики ведения пациентов.
В целом, лабораторный анализ преследует две цели: помощь в постановке диагноза и контроль эффективности лечения.
Применительно к категории пациентов с бесплодием к лабораторной диагностике приходится прибегать для установления причины бесплодия (оценка фертильности эякулята, гормональная диагностика, диагностика инфекций) и оценки общего состояния здоровья с целью определения противопоказаний к лечению бесплодия или необходимости предварительного лечения (клиническая, биохимическая, цитологическая лабораторная диагностика и т.д.)
Клиническая оценка гормонального статуса пациентки.
В результате клинической оценки гормонального статуса пациентки врач должен ответить на следующие вопросы:
- Есть ли у пациентки показания к определению содержания гормонов?
- Если да, то, какие именно гормоны надо исследовать?
- Каким методом?
- В каком субстрате (крови, моче)?
При этом должен быть соблюден принцип оптимальности:
- минимум исследований
- минимум затрат и времени на обследование
- максимум информации
Симптомы эндокринных заболеваний можно разделить на специфические (патогномоничные), которые однозначно или почти однозначно указывают на то или иное заболевание, их, к сожалению, очень немного (например, экзофтальм или гиперпигментация), и неспецифические, которые свойственны очень многим заболеваниям и состояниям (например, слабость). Как правило, каждый гормон имеет несколько органов или тканей-мишеней и, соответственно, отвечает не за один, а за группу клинических проявлений. Поэтому, при осмотре или беседе с пациенткой, врач, «зацепившись» за один признак, должен проверить наличие других, сцепленных с ним симптомов. Несмотря на множество признаков, которые подлежат интерпретации, стандартный путь клинической оценки эндокринного статуса занимает обычно не более 10 минут.
Ниже перечислены наиболее распространенные признаки, на основании которых у врача формируется предварительное суждение о наличии или отсутствии у больной гормональных нарушений.
Жалобы (сбор анамнеза)
| Признаки, характеризующие самочувствие | Гипотеза (характер гормональных нарушений) |
| Стеничность (слабость, вялость, утомляемость и т.д.) | гипофункция щитовидной железы, гипер- и гипокортицизм |
| Сон | |
| бессонница | гиперфункция щитовидной железы |
| сонливость | гипофункция щитовидной железы |
| Артериальное давление | |
| пониженное | гипофункция щитовидной железы гипокортицизм |
| повышенное | гиперфункция щитовидной железы гиперкортицизм |
| Аппетит | |
| повышенный | гиперфункция щитовидной железы гипоталамический синдром |
| пониженный | гипофункция щитовидной железы |
| Потливость | |
| повышена | гиперфункция щитовидной железы |
| снижена | гипофункция щитовидной железы |
| Нервозность | гиперфункция щитовидной железы |
| Приступы сердцебиения | гиперфункция щитовидной железы |
| Депрессия | гипофункция щитовидной железы гипоэстрогения |
| Головные боли | гиперфункция щитовидной железы гиперпролактинемия, как патологический процесс в головном мозге |
| Приливы | гипергонадотропное состояние гиперфункция щитовидной железы |
| Зябкость | гипофункция щитовидной железы |
| Нарушение сексуальной функции | может быть при любой эндокринной патологии. заставляет более пристально искать конкретный источник |
| Температура тела | |
| повышена | гиперфункция щитовидной железы |
| понижена | гипофункция щитовидной железы |
| Особенности поведения | |
| суетливость | гиперфункция щитовидной железы |
| плаксивость* | гиперфункция щитовидной железы |
| агрессивность* | гиперфункция щитовидной железы |
| возбудимость* | гиперфункция щитовидной железы |
| заторможенность | гипофункция щитовидной железы |
| * если эти симптомы возникают циклически, то чаще всего они являются проявлением ПМС, а не эндокринной патологии | |
| Нарушение мочеиспускания | может быть признаком гиперэстрогении |
| Поносы | гиперфункция щитовидной железы гипокортицизм гипопаратиреоз |
| Запоры | гипофункция щитовидной железы |
Легко заметить, что все симптомы, характеризующие самочувствие, являются неспецифическими, однако, сочетание нескольких из них позволяет предположить некоторые эндокринные расстройства. Например, если у больной бессонница, плаксивость, потливость, приступы сердцебиения, повышенное артериальное давление и др. симптомы, трудно не заподозрить у нее гиперфункцию щитовидной железы. Но необходимо помнить, что встречается и моносимптомный гиперфункция щитовидной железы, например, когда единственной жалобой является бессонница, или приступы пароксизмальной тахикардии, или др. Как правило, группа неспецифических симптомов интерпретируется вкупе с находками, полученными при осмотре.
ОСМОТР
| Телосложение | |
| по мужскому типу | гиперандрогения |
| подростковое | гиперфункция щитовидной железы гипергонадотропный гипогонадизм |
| гиперстеничное | гипофункция щитовидной железы гиперандрогения |
| астеничное | гипергонадотропный гипогонадизм гиперфункция щитовидной железы |
| Рост* | |
| патологически низкий | гипофункция щитовидной железы гипопитуитаризм дисгенезия гонад |
| патологически высокий | гипергонадотропный гипогонадизм гиперфункция щитовидной железы акромегалия |
| *Гормональные нарушения сказываются на формировании роста, если начинаются до наступления половой зрелости | |
| Вторичные половые признаки: | |
| молочные железы: | |
| гипоплазия | гипоэстрогения |
| гипертрофия | гиперэстрогения |
| cоски: | |
| бледные | гипоэстрогения |
| гиперпигментированные | гиперэстрогения |
| плоские | гипоэстрогения гипопрогестеронемия |
| галакторея | гиперпролактинемия |
| Oволосение: | |
| гирсутизм | гиперандрогения |
| Масса тела: | |
| ожирение | гипоталамический синдром гиперкортицизм гипофункция щитовидной железы гипопролактинемия (синдром Морганьи-Мореля-Стюарта, опухоли мозга) |
| дефицит массы тела | гиперфункция щитовидной железы гипокортицизм гипопитуитаризм |
| Состояние кожи и ее придатков (кожа – зеркало эндокринной системы): | |
| Цвет кожи: | |
| бледность | гипофункция щитовидной железы |
| гиперемия (плетора лица) | гиперкортицизм |
| пигментация в местах трения одежды (симптом «грязной шеи») | гиперинсулинизм |
| пигментация диффузная | гипокортицизм (бронзовая болезнь) |
| пигментация складок, рубцов, межфаланговых суставов | гиперкортицизм |
| пигментация пятнистая | гипопитуитаризм |
| витилиго | гиперфункция щитовидной железы гипокортицизм |
| сухость | гипофункция щитовидной железы гипопитуитаризм |
| влажность | гиперфункция щитовидной железы |
| акне | гиперандрогения гиперкортицизм |
| стрии | гипоталамический синдром гиперкортицизм |
| Волосы : | |
| облысение очаговое | гиперфункция щитовидной железы |
| поредение, ломкость, сухость, жирность | гипофункция щитовидной железы гипоэстрогения |
| выпадение латеральной части бровей | гипопитуитаризм |
| отсутствие волос на лобке и под мышками | гипопитуитаризм гипокортицизм |
| отсутствие бровей | гипофункция щитовидной железы гипокортицизм |
| дермографизм резко выраженный | гиперфункция щитовидной железы |
| Ногти : | |
| ломкость | гипофункция щитовидной железы |
| гиперкератоз | гипофункция щитовидной железы |
| явления себорреи | гиперандрогения гиперкортицизм |
| ксантоматозные пятна | гипофункция щитовидной железы |
| Особенности облика | |
| экзофтальм двухсторонний | гиперфункция щитовидной железы опухоль мозга (возможна гиперпролактинемия) |
| экзофтальм односторонний | опухоль мозга (возможна гиперпролактинемия) |
| тремор кистей | гиперфункция щитовидной железы |
| отечность | гипофункция щитовидной железы |
| крыловидные шейные складки | гипогонадизм (синдром Шерешевского Тернера) |
| Сопутствующие заболевания | Именно их наличием могут быть объяснены симптомы, приписываемые при других условиях эндокринным расстройствам. |
Данный список не исчерпывает всего спектра гормональных нарушений, которые могут быть причиной бесплодия. Кроме того, необходимо помнить, что тяжелые неэндокринные заболевания (печени, почек и др) могут приводить к тем же гормональным нарушениям и эндокринному бесплодию. Однако, при всем многообразии клинических симптомов, число гипотез (гормональных нарушений) весьма и весьма ограничено, соответственно этому должно быть ограниченно и число исследований, которые могут быть сделаны для их проверки. Ниже приведен список наиболее распространенных гормональных нарушений, ведущих к бесплодию или сопутствующих ему, с указанием гормонов, содержание которые следует определять, и субстрата, который следует использовать при выполнении анализа.
Основные патологические состояния, ведущие к эндокринному бесплодию или сопутствующие ему
| Гипотеза | Содержание гормона | Субстрат |
| Гиперпролактинемия | Пролактин | Кровь |
| Гипофункция щитовидной железы | ТТГ* | Кровь |
| Гиперфункция щитовидной железы | ТТГ* | Кровь |
| *Комментарий: наличие обратной связи между гипофизом и щитовидной железой гарантирует изменение уровня ТТГ при нарушении функции щитовидной железы в любую сторону. В том случае, если уровень ТТГ не изменен, гипотезу о патологии функции щитовидной железы надо отбросить; в случае, если уровень ТТГ повышен или снижен, уже эндокринолог будет назначать дополнительное обследование. | ||
| Гиперкортицизм | кортизол | Кровь |
| Гипокортицизм | кортизол | Кровь |
| Гипергонадотропизм | ФСГ* | Кровь |
| Гипогонадотропизм | ФСГ* | Кровь |
| *Комментарий: нет смысла определять содержание обоих гонадотропинов, поскольку ФСГ является более чувствительным и специфичным маркером как гипо-, так и гипергонадотропных состояний. ЛГ может быть повышен при овуляторном пике, СПКЯ, понижен при гиперпролактинемии в большей степени, чем ФСГ. | ||
| Гиперандрогения | 17-КС* | Моча |
| *Комментарий: 17-КС являются метаболитами всех андрогенов. Поэтому, если уровень 17-КС в норме, содержание многочисленных фракций андрогеннов в крови можно не исследовать. Если 17-КС повышены, встает задача установить источник гипепрандрогении. При этом идеальным маркером является уровень17- оксипрогестерона в крови, поскольку этот гормон вырабатывается исключительно надпочечниками. В случае, когда гиперандрогения при первом же осмотре пациентки не вызывает сомнений, для экономии времени обследования одновременно назначают анализ мочи на 17-КС для подтверждения факта гиперандрогении и 17-оксипрогестерона в крови для выявления ее источника. |
||
Т.о., для подтверждения или опровержения клинической гипотезы у одной пациентки, как правило, достаточно исследовать содержание одного гормона:
| ФСГ | при подозрении на гипер- или гипогонадотропную аменорею |
| ТТГ | при подозрении на патологию функции щитовидной железы |
| ПРЛ | при наличии галактореи и нарушений менструального цикла; иногда в сочетании с ТТГ, если есть гипотеза, что гиперпролактинемия является следствием гипофункции щитовидной железы. | 17-КС | при подозрении на гиперандрогению |
| 17-оксипрогестерон | для выявления источника гиперандрогении |
| кортизол | при подозрении на АГС |
| АКТГ | для установления источника гипо- или гиперкортицизма |
| прогестерон | очень редко, когда нет другого способа подтвердить или опровергнуть наличие у больной ановуляци |
| СТГ | при подозрении на акромегалию |
| ХГ | для диагностики беременности или ее патологии |
Чтобы вернуться к привычным для гинеколога определениям, упомянем, что на практике врач использует синдромальный подход, то есть, глядя на больного, мыслит категориями не гормональных нарушений, а готовых синдромов или диагнозов, в основе которых лежат эти нарушения (в скобках приведен перечень гормонов, концентрацию которых имеет смысл определять):
-
Синдром поликистозных яичников (17 –КС)
Адреногенитальный синдром, АГС (17 –КС, кортизол)
Гиперпролактинемия (ПРЛ, иногда ТТГ)
Гипертиреоз (ТТГ)
Гипотиреоз (ТТГ)
Гипергонадотропная аменорея (ФСГ)
Болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) (кортизол)
Болень Аддисона (гипокортицизм) (кортизол)
Гипопитуитаризме (АКТГ, ТТГ).
Здесь речь идет о часто назначаемых лабораторных анализах. Предполагается, что их цель – получить дополнительную информацию о характере гормональных нарушений, которые могут быть причиной бесплодия. Действительно ли эти исследования несут дополнительную информацию?
ЛГ. Считается, что соотношение ЛГ:ФСГ – биохимический маркер СПКЯ и поэтому является показанием к лабораторной диагностике. Так ли это? Вспомним, что СПКЯ включает в себя обязательные (ановуляция, морфологические признаки поликистозных яичников, бесплодие) и частые симптомы (ожирение, гирсутизм). Патогенетической основой СПКЯ является гиперандрогения. Уровень ЛГ растет в ответ на повышение концентрации андрогенов.
Если у пациентки нет хотя бы одного из обязательных симптомов, определение ЛГ ничего ни добавляет, ни убавляет – диагноз СПКЯ исключается. Теперь зададимся таким вопросом: у пациентки есть все обязательные симптомы СПКЯ, а уровень ЛГ – нормальный или даже сниженный. Можем мы на этом основании отвергнуть диагноз СПКЯ? Безусловно, нет. Зачем тогда его вообще определять?
Эстрадиол. Считается, что из всех эстрогенных фракций именно эстрадиол наиболее объективно отражает эстрогенсекретирующую функцию яичников. Абсолютная гипоэстрогения является патогенетической основой многих гипергонадотропных состояний (резистентных яичников, кастрации, дисгенезии гонад и др) с яркой клинической картиной и обязательным высоким уровнем ФСГ в крови. Однократное определение ФСГ полностью проясняет клиническую картину. Определение с той же целью уровня эстрадиола имеет сомнительную ценность, поскольку нижний порог чувствительности лабораторных тестов для этого гормона весьма размыт. Показано, что даже после хирургической кастрации и всем клиническом наборе соответствующих симптомов уровень сывороточного эстрадиола может быть существенно выше нижнего порога лабораторной нормы для этого гормона. То есть никакой «решающей» информации в случае абсолютной гиперэстрогении определение эстрадиола не дает.
Относительная гипоэстрогения как и гиперэстрогения являются чисто клиническим понятием. Уровень эстрадиола при этом всегда попадет в диапазон нормы, поскольку он очень широкий. Кроме того, клиническая картина может быть связана не с низким/высоким уровнем самого гормона, а с пониженной/повышенной чувствительностью к нему периферических тканей, а также избыточным/недостаточным содержанием и/или активностью секс-связывающего глобулина (ССГ). Поскольку на чувствительность рецепторов к гормонам или содержание ССГ мы влиять не можем, то и определять их в практических целях также не имеет смысла.
Другими словами, нет никаких показаний к назначению исследования уровня эстрадиола у пациенток с бесплодием.
Прогестерон. Является маркером овуляции и функции желтого тела, поэтому определение его концентрации в сыворотке крови используется для диагностики факта овуляции и недостаточности функции желтого тела.
Диагностика факта овуляции. Для огромного большинства женщин не представляет проблемы. Болезненная менструация, наличие ПМС однозначно свидетельствуют об овуляторной менструальной функции. Для оставшегося меньшинства при регулярных кровянистых выделениях однократного ультразвукового исследования в правильный день (за 7-10 дней до начала очередных месячных) достаточно, чтобы увидеть желтое тело, то есть понять была ли овуляция. И лишь для категории пациентов с нерегулярными безболезненными кровянистыми выделениями и отсутствием ПМС факт овуляции является сомнительным. Но у таких пациенток исследование уровня прогестерона не решает проблемы, так как невозможно определить день, когда следует брать кровь для анализа.
Недостаточность желтого тела. Диагноз в значительной степени спекулятивный, поскольку, во-первых, объявляется причиной бесплодия при отсутствии всех других его причин, а во-вторых, не поддается объективному подтверждению низкими цифрами прогестерона из-за широкого диапазона нормы. Более того, нередко можно увидеть низкие цифры прогестерона у безусловно фертильных женщин, что при других обстоятельствах было бы расценено как доказательство недостаточности желтого тела.
Тестостерон. Наиболее часто определяемая из всех фракций андрогенов. Нормальное значение нередко наблюдается у пациенток с явными клиническими признаками гиперандрогении и не является доказательством ее отсутствия. Наиболее рациональным является следующий путь: определить суммарные метаболиты андрогенов в моче (17-КС). Если они повышены, искать источник, то есть определить уровень 17–оксипрогестерона, который является специфическим андрогеном надпочечников.
Таким образом, число гормональных исследований, которые помогают разобраться в наличии и характере эндокринных нарушений при бесплодии, очень невелико: ФСГ, ПРЛ, СТГ (очень редко, при подозрении на акромегалию), ТТГ, 17-КС, 17-оксипрогестрон, кортизол, АКТГ. Нет никакой необходимости в определении всего спектра гормонов у одной больной или в трехкратном их определении по циклу. Необходимо и достаточно однократного определения строго ограниченного числа гормонов в раннюю фолликулярную фазу исключительно по показаниям.
При получении неожиданных или противоречащих клинике результатов, необходимо повторить исследование, чтобы исключить лабораторную ошибку. Кроме того, как мы говорили выше, искажение результата может быть следствием взятия материала на исследование в неправильный день цикла, в неправильное время суток, на фоне приема препаратов и действия факторов, влияющих на секрецию и/или метаболизм гормонов и т.д. Ниже мы приводим некоторые условия, которые необходимо соблюдать при взятии материала для исследования, чтобы результаты анализа действительно отражали функцию эндокринной системы.
| Гормон | День взятия крови | Время взятия крови | Субстрат | Факторы, повышающие содержание в крови | Факторы, понижающие содержание в крови | Примечание |
| ФСГ | До 7 дня цикла, при его отсутствии – любой | Утро 8-11 | Сыворотка | Антикоагулянты, кломифен, спиронолактон, налоксон | Все половые стероиды, ОК, ЗГТ, дигоксин, фенотиазин | Анализ возможен не раньше, чем через месяц после окончания приема препаратов, влияющих на секрецию гормона |
| ПРЛ пролактин | До 7 дня цикла, при его отсутствии – любой | Утро 8-11 | Сыворотка | Стресс (голод, острые заболевания, травма, бессонница, эмоциональный) психотропные препараты, гипнотики, половые стероиды, тиреоидные препараты, другие | Леводопа, допамин, клонидин | Анализ возможен не раньше, чем через месяц после окончания приема препаратов, влияющих на секрецию гормона и через 2 недели после прекращения стресса |
| ХГ | При подозрении на бере-менность | Утро 8-11 | Моча Сыворотка | Кровь, белок в моче Антиконвульсанты Гипнотики Транквилизаторы Введение чХГ | Диуретики | Не ранее, чем через неделю после последнего введения чХГ |
| ТТГ | Не в середине цикла | Утро 8-11 утра | Сыворотка | Антитиреоидные препараты Литий Йодистый калий | Аспирин Допамин Гепарин Стероиды | Не ранее, чем через месяц после прекращения антитиреоидной терапии |
| Кортизол Макс. уровень в 4-8 утра Мин. уровень в 16 часов | Не в середине цикла | Утро 8.00 и вечер 16.00 | Сыворотка | Стресс (любой) Эстрогены Контрацептивы Кортикостероиды Спиронолактон | Андрогены Даназол Метирапон Литий | Не ранее, чем через две недели после прекращения действия любого фактора |
| АКТГ Макс. уровень в 4-8 утра Мин. уровень в 21 час | Не в середине цикла | Утро 8.00 и вечер 21.00 | Плазма | Т3, беременность, эстрогены | Анаболики Салицилаты Андрогены | Крайне нестабильный, требует немедленного выполнения анализа или замораживания |
| СТГ Основная секреция во сне | Не в середине цикла | Рано утром Натощак Вода разреша-ется Лучше во сне | Сыворотка | Стресс, физическая нагрузка, гипогликемия; Амфетамин Допамин Эстрогены Гистамин Инсулин Никотиновая кислота Другие | Кортикостероид Фенотиазиды | Крайне нестабильный, требует немедленного выполнения анализа или замораживания |
| Тестостерон Макс. секреция ранним утром | До 7 дня цикла | Утром | Сыворотка | Барбитураты, Антиконвульсанты Эстрогены ОК | Кортизол Алкоголь Спиранолактон | Не менее, чем через месяц после отмены препаратов |
В заключение одно важное замечание: специалист по лечению бесплодия не должен точно диагностировать и лечить эндокринное заболевание, его задача – заподозрить наличие эндокринных расстройств, ответственных за бесплодие или сопутствующих ему. Точный диагноз и лечение эндокринного заболевания – компетенция эндокринолога, к которому и следует направить пациентку, желательно с результатами гормональных исследований, подтверждающих вашу гипотезу.